مهار کننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین و COVID-19

5آوریل 2020 - مقاله ای که در ژورنال JAMA Network در آوریل 2020 منتشر گردید، دیدگاه جدیدی را در مورد استفاده از یک دسته از داروهای بسیار پرکاربرد قلبی و عروقی در بیماران دارای فشار خون بالا، دیابت و بیماری های قلبی عروقی (CVD) که به COVID-19 مبتلا شده اند، ارائه کرده است. این بیماریها شایعترین شرایط پزشکی هستند که در بیماران مبتلا به COVID-19 یافت می شوند و به طور نامتناسبی در مرگ و میر ناشی از این عفونت نقش دارند.

سندرم حاد تنفسی ناشی از کرونا ویروس 2 یا SARS-CoV-2  به سرعت در سرتاسر جهان شیوع یافته است، بیش از 1.27 میلیون نفر را تحت تأثیر قرار داده و تا به امروز تقریبا جان 70،000 نفر را گرفته است. میلیونها نفر دیگر نیز در معرض خطر هستند. احتمال مرگ بر اثر این بیماری در افراد مبتلا بهCVD ، دیابت و فشار خون بالا به میزان 11٪ ، 7٪ و 6٪ است.

یکی از کلاسهای دارویی که توسط این بیماران بسیار مورد استفاده قرار می گیرد، مهار کننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین (RAS) هستند. این داروها شامل مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) و مسدود کننده های گیرنده ی آنژیوتانسین (ARBs) هستند. این دیدگاه شامل اطلاعاتی در مورد مکانیسم های عملکرد این داروها - که می تواند به سودمندی این داروها کمک کند-، دستورالعملهای فعلی در مورد استفاده از آنها در بیماران مبتلا به COVID-19 و اطلاعاتی در مورد حوزه های تحقیقاتی در آینده است.

ویروس و گیرنده ی ACE2

ویروس ایجاد کنندهCOVID-19 ، به منظور ورود به سلول های هدف به یک گیرنده که در سطح سلول قرار دارد به نام گیرنده ی آنزیم مبدل آنژیوتانسین ACE) 2 ) متصل می شود. این گیرنده ها در سلول های اپیتلیال بسیاری از بافت های انسانی از جمله ریه، روده ، قلب ، کلیه ها و رگ های خونی بوفور وجود دارند. یک شکل دیگر از ACE2 نیز وجود دارد که بشکل محلول است و در خون یافت می شود. آنزیمACE2  ، مانندACE ، آنژیوتانسین I را به آنژیوتانسین II می شکند تا بتواند به گیرنده آنژیوتانسینII  متصل و آن را فعال کند و منجر به تنگی عروق، التهاب و اکسیداسیون شود. با این حال؛ ACE2 برخلافACE ، آنژیوتانسین II را به دو مولکول دیگر نیز تجزیه می کند که یکی از آنها دارای اثرات ضد التهابی، آنتی اکسیدانی و گشاد کنندگی عروق است.

مهار کننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین (RAS)، که شامل ACEI وARB هستند، تأثیر مفیدی بر نارسایی قلبی، فشار خون بالا و بیماری ایسکمیک قلب دارند.

یک گروه از محققان خاطرنشان کردند که بیمارانی که تحت درمان با ACEIs یا ARBs قرار گرفته اند، دارای مقادیر بالاتری از ACE2 هستند و این می تواند منجر به افزایش خطر ابتلا به این عفونت ویروسی شود.

از طرف دیگر، برخی محققان سطح بالاتری از آنژیوتانسین II را در خون بیماران مبتلا به پنومونیCOVID-19  یافته اند. آنها فکر می کنند اتصال ویروس به این گیرنده ها ممکن است فعالیت آنزیم باقیمانده را کاهش دهد و باعث عدم تعادل در نسبت ACE / ACE2 شود. این می تواند سطح فعالیت آنژیوتانسین II را افزایش داده و باعث التهاب و آسیب به ریه و در نتیجه به طور بالقوه خطر آسیب حاد ریوی (ALI) می شود که در این شرایط اغلب کشنده است. در این حالت،ACEIs/ARBs ، می توانند این خطر را کاهش دهند. با اثرات ضد التهابی، آنها همچنین می توانند از طوفان سیتوکین و واکنش بیش از حد التهابی که منجر به سندرم پریشانی حاد تنفسی (ARDS) می شود، جلوگیری کنند.

برخی دانشمندان همچنین می خواهند بدانند كه آیا این داروها می توانند سطح گیرنده یACE2  محلول را افزایش دهند تا گیرنده های محلول با گیرنده های ACE2 که روی سطح سلولها قرار دارند، برای اتصال به ویروس رقابت کرده و از ورود ویروس به سلولهای میزبان جلوگیری و احتمالاً از آسیب ریوی جلوگیری كنند.

تحقیقات موجود چه می گوید؟

چندین مطالعه ی کوچک با طراحی های متفاوت نشان داده اند که استفاده از این داروها برخی از نتایج را در افراد مبتلا به  COVID-19که بشدت بیمار بودند، بهبود بخشیده اند. متاآنالیزی که بر روی 37 مطالعه انجام گردید، نشان داد خطر ابتلا به ذات الریه و مرگ و میر ناشی از ذات الریه در بیمارانی که تحت درمان با ACEI یا ARB بودند، پایین تر است.

یک کارآزمایی کنترل شده ی تصادفی کوچک دو سو کور، نشان داد که بیماران مبتلا به COVID-19، با استفاده از  ACEI، تعداد روزهای کمتری به حمایت دستگاه ونتیلاتور نیاز داشتند و روزهای بیشتری را در خارج از بخش مراقبت های ویژه زنده مانده اند.

یک مطالعه ی گذشته نگر در کره نشان داده است که بیماران مبتلا بهسندرم پریشانی حاد تنفسی(ARDS) ، در صورتی که تحت درمان با ACEI یا ARB قرار داشتند، شانس بیشتری برای زنده ماندن داشتند.

اجماع نظر در مورد استفاده از این داروها چیست؟

مجموعه ای از جوامع حرفه ای دستورالعملهای خود را در مورد استفاده از مهار کننده های RAS در بیماران در معرض خطر یا آلوده به COVID-19 منتشر کرده اند. در اصل، همه آنها توصیه می کنند بیمارانی که از قبل تحت درمان با این داروها بوده اند به مصرف آنها ادامه دهند، مگر اینکه یک دلیل مشهود از نظر بالینی برای تغییر مصرف این داروها وجود داشته باشد. از طرف دیگر، بیماران مبتلا بهCOVID-19 ، که به فشار خون بالا، دیابت یا نارسایی قلبی یا سایر شرایط بالینی که باید تحت درمان با این داروها باشند، مبتلا نیستند، نباید مصرف این داروها را آغاز کنند، زیرا شواهد کافی و قابل اطمینان برای پشتیبانی از فواید مهار کننده های RAS برای مقابله با COVID-19 وجود ندارد.

تحقیقات آینده

ارتباط بین مکانیسم های بیولوژیکی که این داروها از طریق آن عمل می کنند و گیرنده ی ویروس درCOVID-19 ، کنجکاوی دانشمندان را برانگیخت و در نتیجه، آزمایشات متعددی برای بررسی تأثیر داروهای خاصی بر روی بیماران آلوده به این ویروس که نیاز به بستری نداشتند و بیماران بستری شده، آغاز شده است. برای بدست آوردن شواهد متقن در مورد تاثیر مصرف این داروها بر کاهش مرگ و میر ناشی ازCOVID-19 ، به دلیل بهسندرم پریشانی حاد تنفسی یا خطر آسیب حاد ریوی، به تحقیقات فوری بیشتری نیاز است، صرف نظر از این که این داروها توسط بیماران از قبل مصرف می شده است یا خیر.

منبع:

JAMA Cardiology Published online April 3, 2020 doi:10.1001/jamacardio.2020.1282

https://www.news-medical.net/news/20200405/COVID-19-and-renin-angiotensin-system-inhibitors.aspx